Inschrijven REGIOKLASSE

Voornaam *

tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Adres

Postcode

Geboortedatum

Op welke dag wil je dit gaan gebruiken:

Circuit:

ik verklaar dat ik kennis hebt genomen van het voorgaande en ik ben bewust van:Vrijwaringsverklaring (Exoneratieclausule) 1. Gevaarlijke sport Motorsport is een gevaarlijke sport met een verhoogd risico op letsel- en zaakschade. 2. Aansprakelijkheid MON c.s. uitgesloten Aansprakelijkheid van MON en de aangesloten verenigingen en haar leden, medewerkers en vrijwilligers (hierna: “MON c.s.”) voor schade als gevolg van (motorsport)ongevallen is uitdrukkelijk uitgesloten, behoudens opzet of bewuste roekeloosheid. U zal MON c.s. niet voor deze schade aansprakelijk stellen. 3. Aansprakelijkheidsrisico MON c.s. niet verzekerbaar De reden voor deze uitsluiting van aansprakelijkheid is dat het aansprakelijkheidsrisico van MON c.s. niet verzekerbaar is. Indien MON c.s. succesvol aansprakelijk zou kunnen worden gesteld, zou de georganiseerde beoefening van motorsport en daarmee het voortbestaan van MON en de aangesloten verenigingen onmogelijk worden. 4. Voorlichtingsfilm Om u te wijzen op de risico’s waarmee motorsport gepaard gaat, heeft MON een voorlichtingsvideo laten maken. In deze korte film wordt onder meer uitgelegd wat u kunt doen om letsel te voorkomen en wat uw verantwoordelijkheden en die van MON zijn. Iedereen die een motorcrosslicentie of -daglicentie aanvraagt, dient kennis te hebben genomen van de inhoud van de video De mooie en mindere kanten van motorcross, die is te raadplegen via de MON-website (www.mon.nl/licentie-aanvragen/) Alles over de verzekering kunt u lezen in onze verzekeringsbrochure. Deze is te vinden op de pagina: https://mon.nl/licentie-aanvragen. Heeft u nog vragen? Dan kunt u zich richten tot het bondsbureau van MON via info@mon.nl of 0485-315080.

Ik verklaar dat ik in stem en kennis heb genomen van de volgende drie medische punten:1. Ik verklaar dat ik geestelijk en lichamelijk geschikt bent om motorsport te beoefenen. 2. Ik verklaar dat ik geen geneesmiddelen, en/of drugs/doping of alcoholische dranken zal gebruiken die de rijvaardigheid in gevaar brengen. 3. Ik verklaar akkoord te zijn met vorenstaande medische verklaring.

Ik verklaar akkoord te zijn met de volgende privacy verklaring:1. Ik geef toestemming om de persoonsgegevens te verwerken binnen de wettelijke termijn die daarvoor geldt. 2. Ik geef toestemming voor het gebruik van foto- en beeldmateriaal voor publicatie t.b.v. MON. 3. Ik verklaar akkoord te zijn met vorenstaande privacy verklaring.

Nationaliteit:

Heb je ooit een crosslicentie gehad? (zo ja, geef jaartal laatste licentie in)

Licentienummer (indien beschikbaar)

Start Nummer

Transpondernummer *